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6.入っててよかった医療共済 体験談

公開日 2012年12月26日、更新日 2014年7月12日

医療保険で受け取れる給付金の種類や金額は、約款に細かく記載されています。
同じ病気で同じ手術をしても保険会社が違えば手術給付金が出たり出なかったりします。

入院していて気になったのは、手術給付金はいくら出るのかなということでした。私が加入していた県民共済の医療特約では、カテーテルアブレーションとICD植込み手術が各20万円ずつ給付されました。入院給付金と手術給付金だけだと思っていたら、ICD植え込みが疾病障害給付金に該当していて100万円も付きました。この掛け金の安さでこのような給付金があるとは驚きました。

(1)入っててよかった医療共済 体験談

私は、今回の入院で総額175万円の保険給付金がおりました。
入院の費用や保険給付金額などを表にしてみました。
手術料金とICDの機器類が高額なので、ご覧の通りの700万円超えの医療費になりますが、健康保険でまかなわれる部分が大きく自己負担分は、17万円弱で済みました。
差額ベッドは使っていません。国民共済と県民共済に入っており両方とも医療特約をつけていました。
県民共済の医療特約からICD装着で疾病障害共済金100万円が出たのがよかったです。

病名:ブルガダ症候群・心房細動
手術:カテーテルアブレーション(心筋焼却術)と ICD植込み手術
入院日数:23日
医療費(保険診療点数731,072点) 7,310,720円
自己負担金額 166,137円
国民共済 医療特約付き
(入院共済金)
189,750円
県民共済 医療特約付き
(入院共済金・手術共済金・疾病障害共済金他)
1,563,500円

今回の入院と手術を経験して医療保険のことで思ったことを順繰りに書きます。
  1. 健康体ではなかったけど、告知事項に引っかかるような体の状態でなくて良かった~。
  2. 会社の健康診査で不整脈が発見される前で良かった~。
  3. 保険の責任開始日が過ぎてから初診を受けて結果オーライだった。まかり間違えば、死んでる所だった。実は、ブルガダ症候群で致死性の不整脈が起きていてもおかしくなかった。
  4. いつもなら捨てている共済のチラシでなにげに加入して良かった。
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(2)県民共済の医療特約について

私が入ってて良かったと思った県民共済(医療特約付き)の約款のなかから手術給付と障害疾病給付のところを要約して記載します。

手術給付金
  1. 手術給付金(保険金)のでる手術の要件 : 治療を目的とする手術であること。

    給付金(保険金)がでないのは、診断や検査のための手術、美容整形手術、レーシック、原因が疾病以外の不妊手術などです。
    たとえば、心臓カテーテル検査だけでは給付の対象になりませんが、アブレーションやバルーンやステント等の治療が混じると給付されます。

  2. 手術共済金の額 : 手術の診療報酬点数に応じて決まり、診療報酬点数が1400点以上から給付の対象になります。(麻酔の点数は含まれません)
    • 1400点以上5000点未満 : 60歳までは5万円、60-65歳3万円、65-70歳2.5万円、70-80歳1.5万円
    • 5000点以上15000点未満 : 60歳までは10万円、60-65歳6万円、65-70歳5万円、70-80歳3万円
    • 15000点以上 : 60歳までは20万円、60-65歳12万円、65-70歳10万円、70-80歳6万円

    注)保障の開始から1年以内の帝王切開は給付されません。

障害疾病給付金
  • 恒久的心臓ペースメーカーを装着したり人工弁の置換などで70歳まで100万円、70-80歳30万円の給付があります。
ちなみに、カテーテルアブレーション手術とICD植込み手術の点数を記載しておきます。
  • 手術名 : 経皮的カテーテル(心房中隔穿刺)(心外膜アプローチ)K5951:40760点
  • 手術名 : 植込型除細動器移植術K599:31510点

診療報酬点数は、保険会社に提出する診断書に記載されていますが、事前にネットで調べることも可能です。ここで調べられます。リンク切れの場合は、キーワード診療報酬点数表で検索してください。

(3)他の保険会社の手術給付金について

今回ネットで他社のカテーテルアブレーションとペースメーカーの手術給付について調べてみました。
あくまで、ネット上の書き込みを調べたものであり、実際のところどうなのかは確認していません。

カテーテルアブレーション

給付を受けられない保険会社は無いようです。

ペースメーカー移植

開胸を伴うペースメーカー移植手術に限るとしている保険会社があるようです。通常は開胸まで伴う手術はほとんどありません。

ペースメーカー交換

給付を受けられない保険会社があるようです。

(4)ICD交換手術について

何事も無ければ、私も5年後から8年後位にはICDの電池が少なくなるので交換の手術になります。診療報酬点数は、6000点、ペースメーカー・ICD交換だと4000点、CRT交換だと6000点です。交換は、同じような手術だと思っていましたが点数が違うんですね。

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