医療保険(共済)


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4.公的医療保険の窓口(自己)負担額

公開日 2012年11月11日、最終更新日 2015年6月21日

医療保険(共済)の無駄な掛け過ぎを防ぐには、健康保険や高齢者医療制度などの公的医療保険制度でカバーされた後、実際に自分が支払う金額がどのくらいになるのかを知ることが大切です。自分が支払う金額は、思っているよりとても少ない金額だと気付くと思います。

(1)公的医療保険の窓口(自己)負担割合

健康保険・国民健康保険
年齢 一般 一定以上の所得者(注1・注2)
義務教育
就学前
2割
69歳以下 3割
70歳以上 2割 3割

後期高齢者医療制度
75歳以上 1割
65歳以上75歳未満で
政令で定める程度の障害の状態にある場合
1割
(注)障害者手帳の等級により、各地方自治体の規定の医療費助成が受けられる場合は、上表の規定に関わらず別途に決まります。
(注)後期高齢者医療制度において、地方自治体によっては、70歳から74歳までの負担割合の引上げ(1割から2割)が、平成25年4月からとなるようです。

(2)高額療養費制度

高額療養費制度とは、同一の医療機関(注1)や薬局(注2)の窓口で支払った自己負担額が、暦月(注3)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を公的医療保険から支給する制度です。(注4)

(注1)同じ病院で複数の診療科に受診した場合も同一の医療機関となります。
(注2)同一の医療機関と対応する院外処方代も含みます。
(注3)1日から月末日まで、なお、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません。
(注4)入院時の食費負担や差額ベッド代等の保険適用外の費用は含みません。

同一の医療機関や薬局に支払った金額では上限額を超えなくても、同じ月の複数の医療機関や薬局に支払った金額を合算することができます。
ただし、70歳未満の場合は各医療機関毎の歴月1ヶ月間の自己負担額が2万1千円以上(同一病院での医科と歯科、入院と外来も含めて良い。)であることが必要です。
この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

原則は、窓口(自己)負担分を一旦全額支払い、後から差額が支給されます。入院などで治療費が高くなるのが最初からわかっている場合は、病院から「限度額適用認定書」を用意するように言ってくれることもあります。
入院時または、入院中に「限度額適用認定書」を病院に提出しておけば、会計時には、限度額の支払いのみで済みます。

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①世帯合算について

お一人分の窓口(自己)負担では、一定額を超えない場合でも同じ世帯の方で同じ公的医療保険に加入している方がいれば、その窓口(自己)負担額を合算することができます。ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

なお、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。他方、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。また、健康保険の被保険者と後期高齢者医療制度の被保険者が同居されている場合、それぞれの医療費は合算の対象となりません。

②多数回該当について

直近の12か月間に、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、上限額がさらに引き下がります。

③高額療養費の自己負担限度額

平成27年1月診療分より、70歳未満の所得区分が3区分から5区分に細分化されました。

平成26年12月診療分まで 70歳未満
所得区分 1か月の負担の上限額 多数回該当
上位所得者(注3・注4) 150,000円+(医療費−500,000円)×1% 83,400円
一般 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
低所得者(住民税非課税の方) 35,400円 24,600円
次
平成27年1月診療分から 70歳未満
所得区分 1か月の負担の上限額 多数回該当
年収約1,160万円以上(注a) 252,600円+(医療費−842,000円)×1% 140,100円
年収約770~約1,160万円(注b) 167,400円+(医療費−558,000円)×1% 93,000円
年収約370~約770万円(注c) 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円
年収約370万円以下(注d) 57,600円 44,400円
低所得者(住民税非課税の方) 35,400円 24,600円

70歳以上
所得区分 1か月の負担の上限額 外来+入院 多数回該当 外来のみ
一定以上の所得者(注1・注2) 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 44,400円 44,400円
一般 44,400円 なし 12,000円
低所得者
(住民税非課税の方)
Ⅱ(Ⅰ以外の方) 24,600円 なし 8,000円
Ⅰ(注5) 15,000円

70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

血友病や人工透析など、非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。この特例措置が適用されると、原則として負担の上限額は1万円となります。


(注a)年収約1,160万円以上:
健康保険加入者:標準報酬月額83万円以上
国民健康保険加入者:年間所得901万円超
(注b)年収約770~約1,160万円:
健康保険加入者:標準報酬月額報53万~79万円以上
国民健康保険加入者:年間所得600万~901万円超
(注c)年収約370~約770万円:
健康保険加入者:標準報酬月額報28万~50万円以上
国民健康保険加入者:年間所得210万~600万円超
(注d)年収約370万円以下:
健康保険加入者:標準報酬月額26万円以下
国民健康保険加入者:年間所得210万円以下
(注1)一定以上の所得者 「健康保険加入者」:

年収520万円以上(被扶養者がいない者は年収383万円以上)、かつ、療養の給付を受ける月の標準報酬月額が28万円以上の者。

(注2)一定以上の所得者 「国民健康保険加入者」及び「後期高齢者医療制度」:

年収520万円以上(被扶養者がいない者は年収383万円以上)、かつ、前年の所得が145万円以上の者。

(注3)上位所得者 「国民健康保険加入者」:

世帯内のすべての加入者の国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額の合計額が600万円超

(注4)上位所得者 「健康保険加入者」:

被保険者の標準報酬月額が53万円以上

(注5)低所得者 T:

判定の対象となるご家族全員の前年の所得が0円になる場合。(公的年金だけで生計を立てている方々については、家族それぞれの年金収入が80万円に満たない場合にこの区分の対象となります。)

判定の対象となるご家族の範囲は、:
・国民健康保険の場合は、世帯主と世帯の被保険者全員
・後期高齢者医療制度の場合は、世帯員全員
・健康保険の場合は、被保険者とその方に扶養される家族

(法令)国民健康保険法・健康保険法・高齢者の医療の確保に関する法律&各施行令
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