医療保険(共済)


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3.医療保険(共済)の告知事項

公開日 2012年11月11日、更新日 2014年7月13日

(1)医療保険(共済)の告知書とは

保険会社は、保険契約者間の公平性が保てるように告知書で被保険者を選択しています。明らかに健康状態の悪い人は、公平性を保つために加入を拒絶したり、または、保険料を割増しにするとか、告知のあった病気を不担保にするなどの特別条件を付けます。このように告知書に書かれた内容は、契約する上で重要な審査資料となります。


告知書に事実と異なることを書いたり、告知漏れがあると告知義務違反を問われる可能性があります。告知義務違反があると、保険会社はその契約を解除することができ、契約者にはそれまで支払った保険料を戻しません。


なお、契約日や責任開始日から2年以内に保険金の支払い事由が生じなかった場合には、会社は契約の解除ができなくなります。
しかし、保障されるのは保障期間内に発病した病気または発生した事故を直接の原因とした入院や手術等です。保険契約前から発症していた病気、または、その病気と今回の病気に医学的な因果関係がある場合には保険金は出ません。

脱線しますが、保険契約前の病気を告知していない場合にどのようにして保険会社がその事実を見つけるのかというと、契約者さんから保険金請求の申請があった場合に既往歴等に不審な点などがあると、契約者さんが行きそうな病院に目星をつけて診療記録等の調査を行っています。


また、誤解をしている方が多いのですが、契約日等から2年以上経てば告知で隠していた病気でもなんでも保障されると言うことはありません。保障開始前に発病した病気や発生した事故が直接の原因とされる入院や手術等には保険金の支払いはありません。

たとえ、保障開始後に発病した病気であっても、保障開始前の傷病が原因(因果関係あり)で今回の傷病が発生したと判断されれば、保険金は支払われません。


以上の過去の病気に関わる保険金の支払いについては、保険会社によって微妙に判断が異なります。同じ経緯であってもA保険会社は保険金が出たがB保険会社では出ないということがあります。考えられる原因は、審査方法の違い、調査能力の違い、病院にカルテが残っていなかった、過去の発病から長期間たっているので治癒したものとみなされたなど、他にも色々とあると思います。告知で嘘を言ったり漏れがあったとしても、保険金申請はダメ元で出してみた方がいいですね。


医療保険は、大きな病気になる前の元気なうちに加入するべきものです。
大きな病気になると、ずっと薬を飲み続けるなどの状態になるので通常の医療保険には加入しにくくなります。
持病を持っていても、入れる無選択型や引受け基準緩和型の保険がありますが、保障内容は、保険料が同額の通常の保険と比べて乏しいものになります。

(2)医療保険の告知事項 注意点

  1. 不実を書かないこと

    うそをついてばれると告知義務違反で契約を解除されてしまう可能性が大です。
    契約が解除された場合、今までかけた保険料は戻りません。
    うそがばれるのは、診断書内容と告知書に矛盾があるからです。たとえば、保険に入る前から他の病院にかかっていたことが、診断書の前医初診日欄でばれてしまうことなどです。

  2. 質問されている事のみに答えること

    質問事項の文面をよく見て単純に答えること。
    たとえば、3ヶ月以内とか期限が決まっていれば、その期間のことのみについてだけ答えます。

  3. 告知質問文はもちろん、示されている病名・症状・薬剤など目を皿のようにして注意深く読むこと。

    見落としが原因の告知漏れと告知間違いを防ぎます。

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(3)医療保険の告知書(例)

1. ご記入日
2. 職業
3. 現在入院中ですか?または最近3ヵ月以内に入院・手術・検査をすすめられたことがありますか?

「検査をすすめられた」とは、診断確定のための再検査・精密検査をすすめられたことをいいます。

4. 過去5年以内に下記の病気や異常で、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか?

がん(悪性新生物)、糖尿病(高血糖や糖尿病の疑いを含む)、心臓病・動脈の疾患(不整脈を含む)、脳卒中、慢性肝炎、肝硬変、肺気腫、肺線維症、塵肺、慢性気管支炎、慢性腎炎、ネフローゼ、リウマチ、こうげん病、かいよう性大腸炎、クローン病、免疫不全症、原発性筋障害、精神や脳・神経の病気や異常

こうげん病とは、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、リウマチ熱、多発性筋炎・皮膚筋炎、強皮症、結節性多発動脈炎(結節性動脈周囲炎)をいいます。

精神の病気や異常には、アルコール・薬物依存を含みます。 脳・神経の病気や異常には、末梢神経の病気(肋間神経痛、三叉神経痛、顔面神経麻痺など)や頭痛およびてんかんは含みません。

5. 過去5年以内に手術(帝王切開・内視鏡手術・レーザー手術なども含む)をうけたこと、または継続して7日以上の入院をしたことがありますか?

(女性の場合、妊娠・分娩に伴う異常による手術・継続して7日以上の入院も含みます。ただし正常分娩による入院は除きます。)

6. 過去2年以内に健康診断・人間ドックで異常の指摘をうけたことがありますか?

(異常の指摘とは、経過観察や再検査、治療をうけるように指摘されたことをいいます。検査・再検査の結果、異常がなく診療完了した場合は除きます。)

7. 過去2年以内に医師から経過をみるための診察・検査をうけるよう指導されたことがありますか?

1年に1回の経過観察をうけている場合も含みます。

8. 現在手・足の欠損または機能に障害がありますか?または背骨(脊柱)・視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害、著しい記憶の障害、知的障害がありますか?
9. 満16歳以上の女性の場合は必ずご記入ください。

現在妊娠していますか?

【ご確認いただきたいこと】
質問「3」または「4」で <はい> に該当する方は、ご契約をお引受できません。
質問「9」が <はい> の場合、妊娠8ヵ月(28週)以上(女性疾病特約については妊娠中)の方はご契約をお引受できません。
責任開始期前に発生した疾病・傷害を原因とする給付金などはお支払いの対象とならない場合があります。
健康状態・今までの病歴・ご職業などによっては、ご契約をお引受できない場合があります。
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